Nonpacientul englez


Dupa ce medicina bazata pe dovezi (evidence-based medicine) a dominat scena ultimului deceniu al secolului trecut si inceputul secolului XXI a venit vremea postmodernismului si in serviciile de sanatate. Royal Society of Medicine a recunoscut ca majoritatea britanicilor care au nevoie de ingrijiri de sanatate sunt nesatisfacuti de serviciile medicale. Iar cauzele principale ale nemultumirii pot fi grupate in 3 categorii:

  1. Oamenii sunt nemultumiti de  rezultatele ingrijirilor. Aici o buna parte din vina o poarta asteptarile nemasurate pe care le-a creat medicina in deceniile marilor ei victorii.
  2. Oamenii sunt nemultumiti de dezumanizarea relatiei medic-pacient, care devine , din ce in ce mai des,  o interactiune cu tehnologia.
  3. Oamenii nu mai accepta naratiunea clasica a medicinei moderne – aceea a organismului ca mecanism. Subiectul nu mai vrea sa fie obiect.

In acest context, medicina postmoderna ar pune accentele pe pluralitatea perspectivelor in ceea ce priveste rezultatele dezirabile, in ceea ce priveste relatia dintre terapeut si client si in ceea ce priveste povestea personala si subiectiva a suferintei si bolii.

Va trebui sa luam in considerare nu doar opinia medicala asupra eficientei unor tratamente, ci si perspectiva clientului asupra acceptabilitatii, costurilor si noimei acestor proceduri. Comunicarea cu persoana in suferinta va fi recunoscuta ca o abilitate clinica de baza; nimeni nu ne va mai credita ca stim ce facem daca nu vom intelege nevoile si prioritatile clientului si daca nu vom reusi sa-i comunicam aceasta intelegere. Si se va cere medicului sa participe la construirea unei povesti cu noima (pentru client) despre suferinta si vindecare.

Am descoperit, cu surprindere, si un promotor informat al medicinei postmoderne. N-as fi ghicit nici intr-o mie de ani ca persoana respectiva este un cititor avizat si intuitiv al literaturii medicale. Functia lui oficiala, aceea de patron al Royal Society of Medicine, ii cere, e adevarat, sa tina din cand in cand cate un discurs la sedintele festive, pentru care ar putea beneficia de ajutorul unor « scriitori » competenti. Dar scriitura tradeaza un diletant (in sensul pozitiv al acestui termen). In plus, Charles of Wales a sustinut aceleasi idei de 30 de ani incoace; iar in 1982, la apogeul puterii medicinei moderne, a vorbi in cadrul distinsei adunari despre medicina postmoderna era « aproape o erezie »; isi putea permite asta ca alteta regala, dar chiar si alteta sa a simtit reactia contrariata a Societatii.

« Timp de mulți ani, am pledat pentru o abordare integrată a medicinei și sănătatii. Prin medicină integrată inteleg un fel de ingrijiri care integrează cel mai bine noua tehnologie și cunoștințele actuale cu înțelepciunea antică.[…]

Importanța acestor elemente umane a devenit foarte evidenta în știința medicală contemporană. Sir Michael Marmot a demonstrat în mod convingător că starea de sănătate a angajaților este legată de măsura în care acestia se simt în măsură să își îndeplinească rolul, în funcție de propria lor judecată. Profesorul Blackburn, câstigator al Premiului Nobel pentru Medicină, a oferit dovezi indicând faptul că un nivel ridicat de stres poate duce la telomere scurtate, care sunt elemente critice care leagă cromozomii. Acest lucru, la rândul său accelerează procesul de îmbătrânire. Cu cercetari de acest fel, noi nu mai putem continua sa vedem mintea si corpul  ca entitati separate și care interacționează doar ocazional. Deoarece acestea sunt unul și același lucru. Abordarea noastră științifică și terapeutică are acum  nevoie, cu siguranta, sa avanseze într-un mod care să încurajeze și îmbrățișeze o nouă înțelegere între sperantele, perspectivele și credințele pacientului, pe de o parte, și functionarea corpului său, pe de alta parte. »  (articolul complet, aparut in J R Soc Med 2012: 105: 496–498 – aici)

Medicina bazata pe poveşti


Anii ‘9o au vazut ascensiunea spectaculoasa a conceptului de medicina bazata pe dovezi (evidence-based medicine – EBM). Cele mai bune dovezi sunt cele rezultate din compararea unui numar mare studii clinice controlate pe un numar cat mai mare de subiecti. Opinia expertului este retrogradata la nivelul 5 (dovezi foarte slabe).

In ultimul deceniu, medicina bazata pe dovezi a ajuns sa ia in considerare, din ce in ce mai mult, nu numai aspectele cantitative (eficacitatea si eficienta tratamenteleor), ci si aspecte calitative (acceptabilitate, calitatea vietii). Si tot in ultimul deceniu, tocmai pe fondul insatisfactiei fata de scaderea paradoxala a calitatii ingrijirilor odata cu tehnicizarea medicinei, a reaparut si o medicina bazata pe naratiune, in care protagonisti sunt din nou, fata catre fata, dupa o pauza de o suta de ani, medicul si persoana care ii solicita ajutorul.

Medicul este un vindecator de succes in masura in care stie sa sprijine clientul sa-si reconstruiasca povestea de viata, povestea fundamentala despre suferinta si vindecare, despre jocul vietii si al mortii. Povestirea nu mai este una dogmatica si univoca (doctorul trebuie sa descopere « adevarul » din spatele simptomelor si sa-i livreze pacientului o teorie simplificata a bolii si remediilor), ci una care trebuie sa contina un adevar plural (terapeutul sprijina persoana care sufera in incertitudinea alegerii dintre diferitele povesti posibile de viata si moarte).

Medicamentele nu vindecă


« The purpose of taking drugs is not to heal or cure but generally to make the experience of illness less uncomfortable ». Nu pentru vindecare luăm medicamente, ci pentru a face experienta bolii mai putin inconfortabilă. Aceasta idee revolutionară este exprimată de David Moerman, profesor de antropologie la Universitatea Michigan, intr-o carte publicata in 2002 – Meaning, Medicine and the ‘Placebo Effect’. Tot el subliniaza ca efectul placebo nu este produs de pastila placebo (care, prin definitie, este inactiva), ci de semnificatia care ii este atasata in cadrul relatiei medic pacient. Asa ca Moerman prefera sa denumeasca efectul placebo meaning response (raspunsul la semnificatia [contextului]). Contribuie la acest raspuns:

  • numele bolii – diagnosticul este o sabie cu doua taisuri: uneori linisteste (e o boala cunoscuta si vindecabila), alteori activeaza nelinisti de lunga durata, chiar atunci cand boala se vindeca (cancer, schizofrenie)
  • numele medicamentului – medicamentele « fara nume » au mai putin efect, la aceeasi doza a aceleiasi substante active
  • ce percepe pacientul din credintele medicului – doctorii care recomanda convinsi un placebo au rezultate mai bune decat cei care au dubii in privinta unor medicamente active.
  • credintele magice ale pacientului:
              • pastilele rosii sunt stimulante, iar cele albastre sunt calmante
              • capsulele mari bicolore sunt mai puternice decat comprimatele albe rotunde
              • doua comprimate albe rotunde inseamna mai mult decat unul
              • o pastila colorata foarte mica (care trebuie sa contina o substanta foarte puternica daca e asa de mica!) inseamna mai mult decat doua comprimate albe rotunde
              • injectiile sunt mai puternice decat orice fel de pastila
              • si, desigur, chirurgia e cea mai puternica dintre toate interventiile

Si, fiindca am adus vorba de chirurgie, sa luam tot un exemplu din cartea lui Moerman pentru a ilustra efectul placebo nelegat de pastile:

Intr-un studiu observational (adica nu s-a facut un experiment, ci s-a analizat activitatea obisnuita a unei clinici), 2503 pacienti au fost supusi unor proceduri chirurgicale pentru ca prezentau semne sugestive ale unor boli. La 346 pacienti boala nu s-a confirmat pe masa de operatie. In aceste cazuri nu s-a efectuat nici o interventie, pacientii au fost inchisi la loc si trimisi acasa cu recomandarile obisnuite dupa respectiva interventie (care, de fapt, nu avusese loc). Dupa 6 luni, la trei sferturi dintre acesti pacienti simptomele se ameliorasera (jumatate dintre acestia declarandu-se complet vindecati!)

Gheaţa neagră


« Tuturor care dau de psihiatri in ziua de azi le spun sa incerce o alta varianta! Nu cred sub nici o forma in ceea ce poate face “bine” un medicament care se joaca cu sistemul nervos al pacientului. Nu am vazut nici macar un singur caz de boala psihiatrica in Romania tratat cu adevarat!

Am vazut pacienti care puteau cu o simpla psihoterapie, sa se reechilibreze, sa nu necesite internare ci doar familia sa fie instruita cum sa le asigure cele necesare, un climat psihoafectiv adecvat, insa au fost instruiti de medici ca daca nu-si iau tratamentul va fi dezastru… Am vazut cum nu esti bagat in seama de nimeni o data internat si daca ti se pune o eticheta ca esti bolnav si gata, nimeni nu se gindeste ca poate nu e chiar asa. »

(dintr-un comentariu in blogosfera semnat Black Ice)

Randurile de mai sus apartin probabil unei persoane care a suferit mult si mult din aceasta suferinta a fost creata de noi, psihiatrii.

Nu traim intr-o lume ideala, insa un lucru putem face si in aceasta lume imperfecta: sa respectam suferinta unui semen al nostru. Iar oamenii care au, la un moment dat, o problema de sanatate mintala ar trebui sa beneficieze de un respect neschimbat din partea noastra.

Am invatat aceasta lectie cu adevarat abia cand l-am cunoscut pe Joel. Un american care a trecut vreme de 10 ani prin spitale psihiatrice, din pricina unei psihoze majore, si s-a confruntat cu atmosfera dezumanizanta a acestor institutii. Partea extraordinara e ca el si-a dat seama ce valoare terapeutica directa are respectul. Dupa ce s-a stabilizat, a devenit consilier pe sanatate mintala al mai multor administratii nord-americane si europene. Iar seminarul sau, intitulat simplu « Respect » a fost pentru mine o experienta majora a acestei vieti.

Joel e numele unuia dintre cei patru arhangheli care pazesc, cu sabie de foc, raiul. Focul respectului ar putea topi  gheaţa neagră.

(Nota: Joel beneficiaza de o familie  iubitoare si continua sa ia o doza minima dintr-un tratament de intretinere.) 

Snooker


Ieri am urmarit finala openului galez. In pauze am scris cateva articole.

Cu idei de diverse culori si venind din unghiuri diverse, uneori surprinzatoare. Chiar si pentru mine.

Sper sa va placa, macar atat cat mi-a placut mie finala.

Episodul 9 din Psihiatria 201 aici

A treia viata a cuvantului empatie aici

Nocebo aici

Republicanii paşoptişti au adus prințul străin aici

Decalog interogativ


La sfarsitul fiecarei intalniri cu o persoana in suferinta ar trebui sa-mi pun urmatoarele intrebari:

1. L-am făcut să se simtă în largul său ? 2. M-am adresat suferinţei lui ? 3. Am reuşit să-i câştig încrederea ? 4. L-am lasat sa dea glas emoţiilor ? 5. I-am  înţeles suferinţa ? 6. Am reuşit să-i transmit înţelegerea mea ? 7. Mi-am exprimat intenţia de a-l ajuta ? 8. Am înţeles ce vrea să obţină prin tratament ?  9. Am stabilit împreună obiectivele ? 10. Mi-am acordat rolul cu nevoile persoanei care mi-a cerut ajutorul ?

Intrebarile mi le pun adesea. Macar atat pot sa fac. Fiindca de raspunsuri nu pot fi sigur. Si e bine asa.